Hormon, thuốc tránh thụ thai

03:51:15 16/12/2015        2129 lượt xem

HORMON, THUỐC TRÁNH THỤ THAI

1. Hormon tuyến thượng thận và thuốc tổng hợp

  1. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid (GC)

A. Tác dụng chuyển hóa:

 

“GC” làm tăng đường huyết lúc đói để đảm bảo cung cấp glucose cho não, tim nhờ các tiến trình sau:

- Ở ngoại biên: GC làm giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói, qua đó cung cấp acid amin và glycerol cho sự tân tạo glucose ở gan.

- Ở gan: kích thích gan thành lập glucose từ acid amin và glycerol, đồng thời tích trữ glucose dạng glycozen.

Như vậy, GC đã giúp tiết kiệm năng lượng ở các mô ngoại biên để dành năng lượng cho các cơ quan trung tâm như não và tim trong trưỡng hợp cần tăng khẩn cấp lượng glucose cho các cơ quan này.

Nhưng nếu điều trị lâu dài sẽ gây tăng đường huyết (có thể gây tiểu đường) và teo cơ do thoái hóa protein.

Ở mô mỡ, làm tăng thoái hóa ‘triglycerid’ (thông qua tăng tác dụng của catecholamin hoặc của AMP vòng) và tăng tổng hợp triglycerid (thông qua tác dụng tăng insulin do tăng đường huyết) nhưng tăng tổng hợp triglycerid ưu thế hơn nên kết quả là tăng dự trữ mỡ, nhưng có sự tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ tích tụ ở xương đòn, sau cổ gọi là gù trâu (buffalo hump) và mặt làm mặt bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi. Sự tái phân phối mỡ kiểu đó thấy rõ rệt ở người bệnh Cushing mà cơ chế hiện nay vẫn chưa được giải thích rõ ràng.

Các GC tác dụng lên cân bằng điện giải thông qua ‘receptor’ của ‘mineralocorticoid’ (tăng giữ Na+ và H2O, tăng bài tiết K+) và receptor của GC (tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận). Các GC có chứa fluor như dexamethason không tác dụng trên receptor mineralocorticoid nên không gây giữ muối và nước.

B. Tác dụng trên máu:

 

GC ít ảnh hưởng trên sự tạo hồng cầu ở liều sinh lý nhưng lại làm tăng hồng cầu ở liều cao (khi bị hội chứng Cushing) và giảm hồng cầu trong hội chứng Addison. Làm tăng bạch cầu, giảm sự tạo lympho bào và giảm hoạt động của bạch cầu (giảm sự thoát bạch cầu ra khỏi mạch), giảm sự di chuyển của bạch cầu tới tổ chức viêm.

Các tác dụng này được dùng để điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh lượng hồng sau xạ trị hoặc hóa trị liệu ung thư.

C. Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch:

 

GC chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do GC:

- Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm như các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.

- Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm như neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.

- GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm sản xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mô liên kết. Điều này góp phần ức chế quá trình viêm mạn tính nhưng cũng làm chậm lành vết thương.

Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm:

·  Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin).

·  Giảm các thành phần bổ thể trong máu.

Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhưng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.

Sự giảm tạo collagen được ứng dụng để trị sẹo lồi và ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng trong một số bệnh về da nhưng làm chậm tiến trình lành vết thương.

D. Các tác dụng khác:

 

Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thường xảy ra khi dùng liều cao.

1.2 Các nguyên tắc chung sử dụng Glucocorticoid

 

1. Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hư thận). Vì vậy, mục đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được, không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn.

2. Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ của bệnh

 

Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm đau và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏ rồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu có thể chấp nhận được. Trái lại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng nên dùng liều lớn lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chưa đạt đến kết quả mong muốn thì phải tăng liều 2-3 lần. Sau khi bệnh được kiểm soát  phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng  bệnh nhân cẩn thận, chẳng hạn trị suy vỏ thượng thận cấp. Để ức chế miễn dịch thì dùng liều cao hầu giảm tổn thương mô như prednison (hoặc chất tương đương, 0.6- 1 mg/kgx1-2 lần/ngày vào buổi sáng). Khi tình trạng bệnh đã ổn định thì dùng ngày 1 lần rồi nhanh chóng giảm liều. Sự giảm liều tùy từng người và tùy đáp ứng lâm sàng. Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá chậm sẽ gia tăng các tai biến do corticoid.

Dùng GC tác dụng tại chỗ trực tiếp vào các mô mục tiêu (da, mắt, phổi, khớp xương) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất. Nhưng dạng thuốc tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc, liều dùng dạng chế phẩm, kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc.

3.Thời gian dùng thuốc

 

Một cách tổng  quát, liều dùng càng lớn, thời gian sử dụng càng dài thì độc tính càng nặng.

Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1 tuần cho các ca đe dọa tính mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít tác dụng phụ. Dùng liều duy nhất tương đối lớn (Prednison 1-2 mg/kg) không gây tác dụng có hại mà còn giảm được bệnh. Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài ( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sử dụng.

4. Nếu sử dụng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều. Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn. Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tác dụng có hại của thuốc. Cách hay nhất để ngừa suy vỏ thượng thận là dùng cách ngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng.

5. Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai.

Các corticosteroid fluor hóa  
(fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng qua nhau thai nên cần được sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai. Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa cần được đánh giá về khả năng suy vỏ thượng thận.

6. Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp như ăn ít đường, mỡ, muối, nhiều ion kali và protid.

7. Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại.

 

Chẳng hạn như tăng huyết áp do corticoid hay xảy ra đối với người già và người suy nhược cơ thể. Các bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với GC do giảm protein gắn với GC nên tăng lượng thuốc tự do vì thế nên tăng độc tính.

Bất cứ khi nào kê đơn GC cho người bệnh, bác sĩ phải cân nhắc giữa các tác dụng có lợi và các độc tính có thể xảy ra.

2. Các chất androgen

Các androgen chủ yếu được tinh hoàn bài tiết, một lượng nhỏ do vỏ thượng thận và buồng trứng bài tiết. ở nam giới, các androgen có tác dụng làm phát triển và duy trì cơ quan sinh dục và các đặc điểm sinh dục thứ phát, chức năng sinh sản bình thường và khả năng sinh dục; ngoài ra còn kích thích sự phát triển của hệ cơ xương trong thời kỳ dậy thì. Với liều cao, ở nam giới bình thường, androgen ức chế tuyến yên bài tiết gonadotropin và ức chế sinh tinh trùng. Testosteron được sử dụng trong liệu pháp thay thế ở người bị giảm năng tuyến sinh dục do tuyến yên (giảm năng sinh dục thứ phát) hoặc do tinh hoàn (giảm năng sinh dục nguyên phát). Androgen không có tác dụng điều trị liệt dương và suy giảm sinh tinh trùng, trừ khi các rối loạn này do giảm năng tuyến sinh dục. Chỉ dùng testosteron khi đã thăm khám kỹ tình trạng giảm năng sinh dục và phải do bác sĩ chuyên khoa theo dõi. Dùng cho bệnh nhân bị suy tuyến yên, thuốc có tác dụng làm phát triển cơ quan sinh dục và khả năng tính dục nhưng không có ảnh hưởng lên khả năng có con. Để chữa vô sinh, điều trị thông thường bằng gonadotropin hoặc bằng hormon kích thích giải phóng gonadotropin (GnRH) bơm gián đoạn để kích thích quá trình sinh tinh cũng như kích thích bài tiết androgen. Các androgen không có tác dụng gây sinh sản ở nam giới bị giảm năng sinh dục nguyên phát. Cần thận trọng khi dùng testosteron liều cao để điều trị cho trẻ trai bị dậy thì muộn vì các sụn liên hợp sẽ bị cốt hoá sớm và làm trẻ bị thấp bé. Các androgen, kể cả testosteron còn được dùng để điều trị giai đoạn cuối cho phụ nữ đã mãn kinh bị ung thư vú muộn, di căn đáp ứng với androgen (cần chú ý tránh tác dụng gây nam hoá).

Các chất androgen gồm có testosteron và các dạng muối như testosteron propionat, testosteron enanthat, testosteron undecanoat, testosteron hep- tylat; Các dẫn chất như danazol, fluoxymesteron, methyltestosteron, oxandrolon và nhiều chất khác.

Các androgen có cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tai biến có thể tương tự nhau, nhưng đường dùng, cường độ tác dụng và liều dùng có thể rất khác nhau. Ví dụ khi uống một liều 5 mg fluoxymesteron có tác dụng tương đương 25 mg methyltestosteron. Ngay các dạng muối của testosteron khi tiêm bắp liều cũng khác nhau. Vì vậy, khi sử dụng một chế phẩm androgen nào phải theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.

3. Thuốc tránh thai

3.1 Thuốc tránh thai hormon

 

Tránh thai bằng hormon là một trong các phương pháp hữu hiệu nhất để kiểm soát sinh sản và có tính chất phục hồi.

Thuốc uống tránh thai phối hợp. Phối hợp estrogen với progestogen là thuốc tránh thai nội tiết được dùng rộng rãi nhất. Thuốc có tác dụng tránh thai chủ yếu do ức chế hệ hạ đồi – tuyến yên làm cản trở phóng noãn; ngoài ra, những thay đổi trong nội mạc tử cung làm cho trứng thụ tinh không làm tổ được.

Tăng sinh nội mạc tử cung lúc đầu, sau đó thường mỏng đi, thoái triển làm dòng máu kinh nguyệt giảm đi. Phóng noãn thường bắt đầu trở lại trong vòng 3 chu kỳ kinh sau khi ngừng thuốc; nếu không phóng noãn và vô kinh kéo dài 6 tháng hoặc hơn, cần phải thăm khám kỹ và cho điều trị nếu cần.

Ngoài lợi ích tránh thai, thuốc uống phối hợp tránh thai còn có khả năng làm kinh nguyệt đều hơn, giảm mất máu, giảm thiếu máu do thiếu sắt và làm giảm nhiều thống kinh.

Dùng thuốc lâu dài làm giảm nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng cũng như một số nhiễm khuẩn vùng tiểu khung. Nhưng khi kết hợp estrogen và progestogen trong thuốc uống tránh thai, đã nhận thấy tăng nguy cơ tác dụng phụ về tim mạch.

Nguy cơ tăng huyết áp gia tăng khi tăng thời gian dùng thuốc và phải ngừng thuốc nếu người dùng thuốc trở thành tăng huyết áp trong khi dùng thuốc. Thuốc uống phối hợp tránh thai có thể làm tăng nguy cơ huyết khối – tắc mạch hoặc huyết khối và làm tăng các tai biến về tuần hoàn não như đột quỵ và chảy máu dưới mạng nhện. Dùng thuốc uống phối hợp tránh thai chứa progestogen, desogestrel hoặc gestoden làm tăng nhẹ nguy cơ huyết khối tắc tĩnh mạch khi so sánh với thuốc uống phối hợp tránh thai chứa progestogen, levonorgestrel hoặc norethisteron.

Yếu tố nguy cơ đối với huyết khối – tắc tĩnh mạch hoặc bệnh động mạch:

Yếu tố nguy cơ đối với huyết khối – tắc tĩnh mạch gồm có: Bệnh sử gia đình bị huyết khối – tắc tĩnh mạch ở họ hàng bậc 1, tuổi dưới 45, béo phì, nằm bất động lâu dài và bệnh giãn tĩnh mạch.

Yếu tố nguy cơ đối với bệnh động mạch gồm có: Bệnh sử gia đình bị bệnh động mạch ở họ hàng bậc 1, tuổi dưới 45, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tuổi trên 35 (tránh dùng nếu trên 50 tuổi), béo phì và đau nửa đầu.

Nếu có bất cứ một yếu tố nào, phải dùng thuốc uống phối hợp một cách thận trọng.

Nếu có từ 2 yếu tố trở lên, đối với huyết khối tắc tĩnh mạch hoặc đối với bệnh động mạch cần phải tránh dùng thuốc uống phối hợp tránh thai. Thuốc này có chống chỉ định dùng khi có đau nửa đầu nặng hoặc khu trú. Thuốc uống tránh thai chứa estrogen phải ngừng 4 tuần trước khi phẫu thuật lớn dự kiến và tất cả các phẫu thuật ở chi dưới. Khi không thể ngừng thuốc được, cần cân nhắc cho tiêm heparin dưới da dự phòng.

Lý do để ngừng ngay thuốc uống tránh thai phối hợp:

Phải ngừng ngay thuốc, nếu có bất cứ một triệu chứng nào dưới đây:

- Đau ngực nặng đột ngột (ngay cả khi không lan sang cánh tay trái).

- Không thở được đột ngột (hoặc ho có đờm dính máu).

- Đau nhiều ở bụng chân một bên.

- Đau nhiều vùng dạ dày.

- Biểu hiện thần kinh nặng gồm có nhức đầu bất thường, dữ dội, kéo dài, đặc biệt nếu xảy ra lần đầu hoặc ngày càng nặng lên; mất đột ngột một phần hoặc toàn phần thị giác; thính giác đột ngột bị rối loạn; rối loạn nhận thức; khó nuốt; cơn ngất; trụy mạch; cơn động kinh đầu tiên không giải thích được; yếu cơ, rối loạn vận động; tê dại một bên người. Viêm gan, vàng da, gan to.

- Trầm cảm nặng.

- Huyết áp tâm thu trên 160 mmHg, tâm trương trên 100 mmHg. Phát hiện một yếu tố nguy cơ, xem thận trọng và chống chỉ định ở thuốc uống phối hợp tránh thai.

Thuốc tránh thai chỉ có progestogen.

Thuốc tránh thai chỉ có progestogen, như thuốc uống levonorgestrel, có thể là thuốc thay thế phù hợp khi estrogen có chống chỉ định nhưng các chế phẩm uống chỉ có progestogen không ngăn được giải phóng noãn trong tất cả các chu kỳ kinh và có tỷ lệ thất bại trong tránh thai cao hơn so với các thuốc chứa estrogen phối hợp. Thuốc tránh thai chỉ có progestogen ít có nguy cơ gây bệnh huyết khối – tắc mạch và bệnh tim mạch hơn so với thuốc uống phối hợp tránh thai và được ưa dùng cho phụ nữ trên 35 tuổi, hút thuốc nhiều, tăng huyết áp, bệnh van tim, đái tháo đường và đau nửa đầu. Thuốc có thể dùng thay thế cho các thuốc phối hợp chứa estrogen để cho trước khi phẫu thuật lớn. Thường xảy ra kinh nguyệt không đều (ít kinh, đa kinh, vô kinh). Các thuốc tiêm medroxyprogesteron acetat hoặc norethisteron enantat tiêm bắp. Các thuốc này có tác dụng kéo dài và chỉ được dùng sau khi tư vấn đầy đủ và kèm theo tờ thông tin của nhà sản xuất.

Tránh thai khẩn cấp. Tránh thai khẩn cấp có thể thực hiện bằng levonorgestrel. Phải uống 1 viên 750 microgam càng sớm càng tốt ngay sau khi quan hệ tình dục không được bảo vệ, 12 giờ sau lại uống 1 viên nữa. Trong những trường hợp như vậy, có thể ngăn được khoảng 86% mang thai có thể xảy ra nếu không dùng thuốc. Các tác dụng có hại gồm có buồn nôn, nôn, nhức đầu, chóng mặt, khó chịu ở vú, và kinh nguyệt không đều. Nếu nôn trong vòng 2 – 3 giờ sau khi uống, các viên thay thế có thể cho uống cùng với một thuốc chống nôn.

Cần phải giải thích cho người phụ nữ là kỳ kinh nguyệt sắp tới có thể sớm hoặc muộn, rằng phải dùng một phương pháp hàng rào cản (thí dụ như dùng bao cao su) cho tới kỳ kinh sau, hoặc phải đến khám bác sĩ ngay nếu thấy bất cứ đau nào ở bụng dưới vì như vậy có thể có chửa ngoài tử cung hoặc kinh nguyệt kỳ tới sẽ bất thường. Không có chứng cứ gây hại cho thai nhi nếu xảy ra mang thai.

3.2 Dụng cụ tránh thai trong tử cung

 

Dụng cụ tránh thai trong tử cung là một chất dẻo (plastic) quấn dây đồng hoặc có thêm các dải bằng đồng; một số còn có một lõi ở giữa bằng bạc để ngăn đồng không bị phân đoạn. Các vòng tránh thai nhỏ đã được sử dụng để giảm thiểu các tác dụng có hại. Thời gian thay vòng thông thường từ 3 – 8 năm. Khả năng sinh sản giảm theo tuổi, do đó một vòng bằng đồng đặt cho một phụ nữ trên 40 tuổi có thể lưu lại trong tử cung cho tới khi mãn kinh.

Vòng tránh thai thích hợp cho phụ nữ muốn tránh thai liên tục, lâu dài. Vòng tránh thai phù hợp với phụ nữ đã sinh đẻ, nhưng cần phải thận trọng khi dùng cho phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ vì có nguy cơ vòng bị đẩy ra. Ngoài ra, phụ nữ trẻ có nguy cơ bị nhiễm bệnh qua đường sinh dục cũng có nguy cơ bị viêm vùng tiểu khung.

Thời điểm và kỹ thuật đặt vòng đóng vai trò tối quan trọng trong kết quả tránh thai sau này và đòi hỏi kỹ thuật viên phải được đào tạo và có kinh nghiệm. Người được đặt vòng phải được tư vấn đầy đủ, kèm theo tờ hướng dẫn của nhà sản xuất. Đối với tránh thai thông thường, vòng tránh thai có thể đặt từ 4 – 12 ngày sau khi bắt đầu có kinh, nếu phải tránh thai khẩn cấp, có thể đặt vòng bất cứ lúc nào trong chu kỳ kinh trong vòng 5 ngày có quan hệ tình dục không được bảo vệ. Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng trong vòng 20 ngày sau khi đặt vòng, có thể có liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục từ trước. Nếu có thể, cần phải sàng lọc trước nhiễm khuẩn (ít nhất đối với nhiễm Chlamydia và lậu). Nếu đau bụng dưới hoặc vùng chậu kéo dài, phải điều trị như một bệnh viêm vùng chậu cấp. Không được lấy vòng ra ở giữa chu kỳ kinh trừ khi được áp dụng thêm 1 biện pháp tránh thai trong 7 ngày trước. Nếu nhất thiết phải lấy vòng ra (thí dụ, để điều trị nhiễm khuẩn nặng vùng chậu) phải xét đến biện pháp tránh thai sau giao hợp. Nếu người đặt vòng mang thai, phải lấy vòng ra trong 3 tháng đầu và phải theo dõi khả năng chửa ngoài tử cung; nếu sợi chỉ của vòng đã mất, khi đến khám, có nguy cơ sảy ở ba tháng thứ hai, xuất huyết, đẻ non và nhiễm khuẩn.

Tránh thai khẩn cấp: Đặt vòng tránh thai trong tử cung là một phương pháp tránh thai khẩn cấp hiệu quả cao và cao hơn các phương pháp tránh thai khẩn cấp dùng hormon. Phải làm test phát hiện các bệnh lây truyền qua đường tình dục và đặt vòng thường phải được bảo vệ bằng kháng sinh dự phòng.

3.3 Các phương pháp rào cản

 

Ghi chú: Các phương pháp rào cản không hiệu quả tránh thai bằng dùng hormon hoặc đặt vòng tránh thai. Phương pháp diệt tinh trùng dùng đơn độc thường được coi là tương đối ít hiệu quả và không khuyến cáo dùng phương pháp này.

Rào cản (hàng rào): Bao latex cho nam, bao không phải latex cho nam hoặc bao không phải latex cho nữ; màng ngăn hoặc mũ cổ tử cung.

Chỉ định: Tránh thai; đối với bao cao su còn làm giảm nguy cơ truyền bệnh HIV hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

Thận trọng: Các sản phẩm dầu bao gồm dầu dùng cho trẻ sơ sinh, dầu cho xoa bóp, sáp bôi môi, vaselin, dầu bôi phơi nắng có thể làm tổn hại các bao cao su latex và làm kém hiệu quả tránh thai và phòng các bệnh lây qua đường tình dục (bao gồm cả HIV); nếu cần phải bôi trơn, dùng một sản phẩm căn bản là nước; phải đặt bao cao su trước khi dương vật chạm vào vùng âm đạo và dương vật không được chạm vào vùng âm đạo sau khi lấy bao cao su ra; các thuốc diệt tinh trùng hay màng ngăn không phù hợp cho phụ nữ có nguy cơ cao bị nhiễm HIV hoặc bị nhiễm HIV.

Tác dụng không mong muốn: Kích ứng tử cung và âm đạo (thuốc diệt tinh trùng); Hội chứng sốc nhiễm độc (màng ngăn, mũ tử cung).

4. Estrogen

Estrogen cần cho sự phát triển đặc điểm giới tính nữ phụ. Estrogen còn kích thích cơ tử cung phì đại kèm theo tăng sản nội mạc tử cung, làm tăng lắng đọng calci ở xương và có tác dụng tốt lên nồng độ cholesterol và nồng độ phospholipid huyết. Do hoạt động của buồng trứng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt nên nồng độ các estrogen cũng thay đổi theo.

Trong thời kỳ mang thai, nơi sản xuất chính ra estrogen là nhau thai. Lúc mãn kinh, buồng trứng giảm hoạt động ở các mức độ khác nhau.

Trị liệu bằng estrogen theo chu kỳ hoặc liên tục được dùng trong một số bệnh phụ khoa, nhất là để tránh thai và làm giảm các triệu chứng tiền mãn kinh. Nếu sử dụng estrogen dài ngày để điều trị mãn kinh thì cần kết hợp với progesteron để phòng ngừa quá sản nội mạc tử cung và nguy cơ chuyển thành ung thư. Không cần phải kết hợp với progesteron nếu bệnh nhân đã bị cắt bỏ tử cung.

Estrogen còn được chỉ định trong điều trị giai đoạn cuối ung thư biểu mô tuyến vú có di căn, không mổ được ở cả nam và nữ đã mãn kinh. Trị liệu thay thế hormon. Estrogen được dùng để chữa rối loạn vận mạch, teo âm hộ và âm đạo khi mãn kinh, phòng ngừa loãng xương ở phụ nữ vào tuổi mãn kinh hoặc đã mãn kinh; ngoài ra còn làm giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh thiếu máu cơ tim. Trị liệu hormon thay thế được chỉ định cho phụ nữ mãn kinh có teo âm hộ và âm đạo ảnh hưởng đến đời sống. Teo âm đạo có thể đáp ứng trong thời gian ngắn với các chế phẩm estrogen bôi âm đạo. Dùng estrogen đường toàn thân có tác dụng đối với rối loạn vận mạch và phải dùng trong ít nhất là 1 năm. Nếu người bệnh còn tử cung thì cần phối hợp với progesteron để giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Phải điều trị thay thế cho người bị mãn kinh sớm hoặc bị cắt bỏ buồng trứng (trước 45 tuổi) do có nguy cơ bị loãng xương. Nếu mãn kinh sớm có thể cho điều trị thay thế tới 50 tuổi (trị liệu dài ngày có nguy cơ bị ung thư vú. Phụ nữ còn tử cung cần dùng kết hợp với progesteron (ví dụ norethisteron 1 mg/ngày phải cho vào 12 – 14 ngày cuối của mỗi kỳ kinh 28 ngày (có nghĩa là bắt đầu cho thuốc mỗi ngày 1 mg kể từ ngày thứ 14 hoặc thứ 16 cho đến hết chu kỳ kinh 28 ngày) có thể làm mất tác dụng phòng ngừa của estrogen liều thấp đối với nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Khi xem xét dùng trị liệu thay thế hormon lâu dài, cần chú ý đến các nguy cơ bị loãng xương (vừa mới sử dụng corticosteroid, tiền sử gia đình, gầy, ít vận động, nghiện rượu, hút thuốc lá, gãy xương đùi hoặc xương cánh tay trước 65 tuổi.

Phần lớn các tác dụng phụ nặng đôi khi gặp phải khi dùng estrogen/progesteron để tránh thai không xảy ra với liệu pháp hormon thay thế. Phụ nữ dùng trị liệu thay thế có nhiều nguy cơ bị tắc tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi nhưng với phần lớn thì lợi ích vẫn nhiều hơn là nguy cơ. Với phụ nữ có những yếu tố thuận lợi như có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị tắc tĩnh mạch sâu hoặc mạch phổi, giãn tĩnh mạch nhiều, béo phì, bị mổ, bị chấn thương hoặc nằm liệt giường lâu ngày thì nguy cơ nhiều hơn là lợi ích.

Liệu pháp hormon thay thế không có tác dụng ngừa thai. Nếu người bệnh có khả năng sinh đẻ cần phải dùng liệu pháp hormon thay thế thì vẫn cần phải sử dụng các biện pháp tránh thai không dùng hormon.

5. Progestogen

Progesteron là hormon do hoàng thể sản xuất và có tác dụng làm thay đổi bài tiết của nội mạc tử cung, làm thư giãn cơ trơn tử cung và làm biến đổi biểu mô âm đạo. Progesteron uống ít có tác dụng, nếu tiêm, gây phản ứng ở chỗ tiêm. Hiện nay, người ta đã tổng hợp được các progestogen như levonorgestrel, norethisteron, medroxyprogesteron. Bệnh nội mạc tử cung lạc chỗ có thể đáp ứng với progesteron tổng hợp được dùng liên tục. Progestogen còn được dùng trong điều trị thống kinh nặng và được dùng kết hợp với estrogen trong điều trị dài ngày phụ nữ mãn kinh vẫn còn tử cung để phòng ngừa quá sản nội mạc tử cung.

Progestogen còn có trong các thuốc ngừa thai kết hợp hoặc thuốc ngừa thai chỉ có progestogen.

6. Thuốc kích thích phóng noãn

Clomifen (thuốc kháng estrogen) được sử dụng trong điều trị vô sinh nữ do rối loạn phóng noãn. Do chiếm các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi nên thuốc chặn cơ chế (feed-back) hồi tác và làm giải phóng gonadotropin. Cần tư vấn cho người bệnh thật kỹ, nhất là về các tác dụng không mong muốn có thể gặp (trong đó có nguy cơ đa thai) do dùng thuốc. Phần lớn người bệnh có đáp ứng sẽ có đa thai ở đợt điều trị đầu. Thường 3 đợt điều trị là đủ. Không nên điều trị dài ngày trên 6 chu kỳ vì làm tăng nguy cơ bị ung thư buồng trứng. Tamoxifen có thể là 1 thuốc thay thế khi không dung nạp được clomifen. Nếu thất bại với clomifen, có thể chọn thuốc hàng thứ 2, dùng gonadotropin có tác dụng trực tiếp kích thích nang trứng.

7. Insulin và các thuốc chống đái tháo đường

7.1 Insulin và đái tháo đường

 

Đái tháo đường có đặc điểm tăng glucose máu và có rối loạn chuyển hoá carbohydrat, mỡ và protein. Có hai typ đái tháo đường chính.

- Đái tháo đường typ 1 (đái tháo đường phụ thuộc insulin) là do thiếu hụt insulin vì tế bào beta của tụy bị phá huỷ bởi cơ chế tự miễn. Người bệnh mắc bệnh typ này phải dùng insulin.

- Đái tháo đường typ 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) là do bài tiết insulin giảm hoặc do các mô không đáp ứng với insulin. Có thể điều trị bệnh nhân chỉ bằng chế độ ăn nhưng thường vẫn cần phải dùng thêm thuốc uống chống đái tháo đường hoặc insulin. Cần cung cấp carbohydrat và năng lượng một cách hợp lý nhưng phải tránh béo phì. Với đái đường typ 2, béo phì là một trong các yếu tố làm mô không đáp ứng với insulin. Nên ăn chế độ có nhiều carbohydrat phức tạp như tinh bột, celulose và nhiều chất xơ, có ít mỡ. Cần phải tập thể dục và năng hoạt động. Mục tiêu của điều trị là kiểm soát tốt nhất nồng độ glucose trong máu để phòng ngừa các biến chứng, kể cả các tai biến ở các vi mạch (bệnh ở võng mạc, albumin niệu, bệnh của hệ thần kinh ngoại biên). Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ cao gây bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ khác là hút thuốc lá, huyết áp cao, béo phì, lipid huyết cao.

Insulin: Phải sử dụng insulin kết hợp với nhiều biện pháp khác tuỳ theo từng người. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu insulin: Lối sống (chế độ ăn uống, vận động), sử dụng thuốc khác (corticosteroid), nhiễm khuẩn, stress, chấn thương, mang thai (6 tháng cuối) làm tăng nhu cầu insulin; suy gan, suy thận và một số bệnh nội tiết (bệnh Addison, giảm năng yên), bệnh coeliac làm giảm nhu cầu insulin. Với phụ nữ mang thai cần phải theo dõi nhu cầu insulin thường xuyên.

Người bệnh có thể và phải tự giám sát glucose huyết của mình bằng giấy thử. Do glucose huyết thay đổi trong ngày, người bệnh cần duy trì glucose huyết phần lớn thời gian trong ngày ở mức 4 – 10 mmol/lít, tuy đôi khi phải chấp nhận 1 nồng độ cao hơn. Phải hết sức cố gắng ngăn chặn glucose huyết thấp hơn 4 mmol/lít. Cần hướng dẫn người bệnh theo dõi nồng độ glucose thấp nhất và cao nhất trong máu để tự điều chỉnh lượng insulin của mình mỗi tuần 1 – 2 lần. Liều dùng tùy theo từng người, nếu tăng liều thì phải tăng từ từ và phải tránh gây hạ glucose huyết.

Nếu không định lượng được glucose huyết bằng giấy thử thì cần phát hiện đường trong nước tiểu để chắc chắn glucose huyết không quá cao. Đây là biện pháp hay được bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ưa chuộng. Cách này không đáng tin cậy như định lượng glucose huyết nhưng dễ làm hơn và rẻ tiền hơn. Bệnh nhân cần phải theo dõi glucose huyết hoặc đường niệu hằng ngày.

Hạ glucose – huyết: Tai biến hay gặp ở người bệnh được điều trị bằng insulin hoặc bằng các thuốc uống hạ đường huyết. Hạ đường huyết có hậu quả nghiêm trọng lên não, có thể gây mất tri giác, co giật, hôn mê và tắc mạch não.

Nguy cơ hạ đường huyết đặc biệt cao ở ngườbệnh có glucose huyết được kiểm soát quá sát sao bằng insulin. Khống chế glucose huyết quá chặt chẽ sẽ làm giảm glucose huyết đến mức gây ra các triệu chứng hạ đường huyết; các cơn hạ đường huyết tăng lên sẽ làm giảm các triệu chứng báo động ở người bệnh. Một số người bệnh bị mất các triệu chứng báo động bị hạ glucose huyết sau khi chuyển sang dùng insulin của người. Để có lại được các triệu chứng báo động cần phải giảm các cơn hạ glucose huyết xuống mức tối thiểu. Điều này đòi hỏi phải chọn loại insulin thích hợp, liều, số lần dùng thuốc kết hợp với thời gian ăn, số bữa ăn phù hợp. Người vận hành máy móc cần hết sức tránh bị hạ đường huyết. Người lái xe phải kiểm tra đường huyết trước khi lái, nếu lái đi xa thì phải kiểm tra đường huyết 2 tiếng một lần và phải có sẵn đường ở bên mình. Nếu bị hạ đường huyết giữa đường thì phải tắt hẳn máy, uống đường và cho đến khi đường huyết hoàn toàn trở về bình thường (có thể tới 15 phút hoặc hơn). Chỉ được lái xe khi đã hết các triệu chứng báo động. Nếu phải có những hoạt động thể lực bất thường thì người bệnh cần được cung cấp thêm car- bohydrat nhằm tránh hạ đường huyết; glucose huyết phải được theo dõi trước, trong và sau vận động. Hạ đường huyết cũng có thể xảy ra với người uống thuốc chống đái tháo đường, nhất là uống các sulfonylure (tuy điều này ít gặp và thường là do quá liều). Hạ đường huyết do sulfonylure có thể kéo dài nhiều giờ và phải cấp cứu tại bệnh viện. Nhiễm acid ceton do đái tháo đường: Biến chứng này có thể dẫn đến tử vong do thiếu hoàn toàn hoặc thiếu tương đối insulin thường xảy ra do liều insulin không đáp ứng được nhu cầu insulin tăng lên như khi bị nhiễm khuẩn nặng hoặc khi mắc một bệnh nặng khác. Nhiễn acid ceton chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, nhưng cũng có thể xảy ra với người bệnh đái tháo đường typ 2 khi nhu cầu insulin bỗng nhiên tăng. Triệu chứng của nhiễm acid ceton là glucose huyết cao, ceton huyết cao và toan huyết, rối loạn nư&l

Ds. Vũ Như Long

Bạn vui lòng chờ trong giây lát...Đang xử lý